Gripi i derrit HIN1, i rrezikshëm për fëmijët dhe shtatzënat, ndryshe nga COVID-19

Gripi i derrit HIN1, i rrezikshëm për fëmijët dhe shtatzënat, ndryshe nga COVID-19

H1N1 Gripi i derrit është një nëntip i virusit të influencës A (një sëmundje virale e transmetueshme), e cila shkakton infeksione të traktit të poshtëm të sipërm, dhe potencialisht, të traktit të poshtëm të frymëmarrjes në mikpritësin që infekton, duke rezultuar në simptoma të tilla si sekrecione të hundës, të dridhura, ethe, ulje të oreksit etj. ndoshta sëmundje e traktit të poshtëm respirator. Gripi i derrave H1N1 është një infeksion i zakonshëm tek derrat në të gjithë botën, dhe kjo është arsyeja pse ajo njihet edhe si gripi i derrit. Gripi i derrave H1N1 çon në sëmundje të frymëmarrjes që mund të infektojnë traktin respirator të derrave.

Ndonjëherë, njerëzit që janë të lidhur ngushtë me derrat ose në afërsi të derrave kanë zhvilluar grip derri (grip zoonotik i derrit). Viruset e gripit të derrit mund të shkaktojnë potencialisht infeksione te njerëzit nëse karakteristikat antigjenike të virusit ndryshojnë përmes riblerjes. Kur kjo ndodh, transmetimi nga personi në person është zakonisht joefikas. Pandemia A e pandemisë si ato në 1918 dhe 2009 mund të ndodhë nëse transmetimi nga personi në person bëhet efikas.

Më 1918, një pandemi vdekjeprurëse e gripit e shkaktuar nga virusi i gripit H1N1, i njohur edhe si gripi Spanjoll, infektoi afërsisht 500 milion njerëz në të gjithë botën dhe rezultoi në vdekjen e 50 deri në 100 milionë njerëzve (3% deri 5% të popullsisë botërore), duke e dalluar atë si një nga pandemitë më vdekjeprurëse në historinë njerëzore. Në vitin 2009, një grip i ri derri H1N1 u përhap shpejt në të gjithë botën në mesin e njerëzve dhe Organizata Botërore e Shëndetit (OBSH) e etiketoi atë një pandemi. Sidoqoftë, virusi H1N1 i vitit 2009 nuk ishte grip zoonotik i derrit sepse nuk u transferua nga derrat te njerëzit. Përkundrazi, ai u përhap përmes pikave të ajrit nga njeriu te njeriu, dhe potencialisht, përmes kontaktit njerëzor me objekte të pajetë të kontaminuara me virusin dhe transferohen në sy ose hundë. Ky virus shkaktoi simptoma të ngjashme me ato që shihen në derra, ndoshta për shkak të rimodelimit të strukturës së ARN-së virale, e cila lejonte transferimin njeri-në-njeri.

Pavarësisht nga emri, një individ nuk mund të marrë grip derri nga ngrënia e produkteve të derrit si proshutë dhe produkta të tjera derri.
Virusi i gripit H1N1 është një orthomiksovirus dhe. Gjenomi i gripit të derrave ka 8 rajone të ndryshme të cilat janë të segmentuara dhe kodojnë 11 proteina të ndryshme:
Viruset e gripit të derrit H1N1 mund të shkaktojnë infeksione te njerëzit nëse ndryshojnë karakteristikat antigjenike të virusit. Në vitin 2009, pandemia që filloi në Meksikë me llojin H1N1 shfaqi një kombinim të segmenteve të 4 viruseve të ndryshëm të gripit: gripi me origjinë nga dy lloje derrash në Amerikën e Veriut, gripin me origjinë nga shpendët, lloji i gripit njerëzor dhe gripi nga derrat e Euroazisë. Për shkak të këtij kombinimi virusal nga nga specie të ndryshme kafshësh, viruset ishin në gjendje të bashkëveprojnë, mutojnë dhe formojnë soje të reja, që kishin imunitet të ndryshueshëm. Megjithëse e kishte origjinën nga derrat, ai ishte në gjendje të përhapet nga njeriu në njeri. Kur gripi përhapet nga njeriu në njeri, në vend se nga kafshët te njerëzit, mund të ketë mutacione të mëtejshme, duke e bërë më të vështirë trajtimin, sepse njerëzit nuk kanë imunitet natyror (ndaj tij).

Gripi i derrave u izolua për herë të parë nga derrat në vitet 1930 nga studiuesit në Shtetet e Bashkuara dhe më pas u njoh nga prodhuesit e derrit dhe veterinerët, si shkak i infeksioneve të gripit në derra në të gjithë botën. Dhe për 60 vitet e ardhshme, H1N1 ishte forma mbizotëruese e gripit të derrit. Njerëzit të cilët janë të lidhur ngushtë me derrat, dihet se zhvillojnë një infeksion, dhe derrat gjithashtu janë infektuar me grip njerëzor. Në shumicën dërrmuese të rasteve, transmetimi i viruseve nga speciet kryq kishte mbetur në zonën specifike dhe nuk shkaktonte infeksione nacionale ose globale në derra ose njerëz.

Fatkeqësisht, për shkak të mundësisë për ndryshim gjenetik në virusin e gripit të derrit, gjithmonë ekziston mundësia që transmetimi i llojeve të kryqëzuara me viruset e gripit, të ndodhë. Hetuesit arritën në përfundimin se soji “gripi i derrit 2009”, i cili kishte origjinën në Meksikë, u cilësua si grip H1N1, pasi u gjet kryesisht duke infektuar njerëzit dhe ekspozonte 2 antigjene kryesore të sipërfaqes, hemagglutinin tip 1 dhe neuraminidazë tip 1. Fillesat e ARN-së në gripin e ri H1N1 gripi vinin nga llojet e gripit njerëzor, nga llojet e gripit të shpendëve dhe nga llojet e derrave. Gjatë pandemisë së vitit 2009, Qendrat për Sëmundje, Kontroll dhe Parandalim (CDC) vlerësuan se kishte 43 deri 89 milionë raste të gripit të derrit, të raportuar gjatë një periudhe 1-vjeçare, me 1799 vdekje në 178 vende të botës.

Pandemia vdekjeprurëse e gripit 1918 e shkaktuar nga virusi i gripit H1N1 infektoi afro 500 milionë njerëz në mbarë botën dhe shkaktoi vdekjen e afërsisht pesëdhjetë në njëqind milion njerëz. Varianti H1N1 i gripit të derrit është pasardhësi i llojit që shkaktoi pandeminë e gripit të derrit të vitit 1918. Edhe pse vazhdojnë te derrat, variantet pasardhëse të virusit të 1918-s kanë ditur gjithashtu që të infektojnë njerëzit, duke kontribuar në epidemitë sezonale vjetore të gripit. Transmetimi i drejtpërdrejtë i virusit nga derrat te njerëzit është një dukuri e rrallë, me vetëm 12 raste të dokumentuara në Shtetet e Bashkuara që nga 2005. Ruajtja e mundshme e shtameve të virusit të gripit në derra, pasi këto shtame janë zhdukur në popullatën njerëzore, në thelb i bën derrat një rezervuar, ku viruset e gripit të derrit mund të vazhdojnë dhe më vonë dalin për të riinfektuar njerëzit, pasi imuniteti i tyre ndaj këtyre llojeve është zbehur.

Kohët e fundit në 2015, një variant mutant i H1N1 i cila shkaktoi pandeminë globale në 2009, u përhap në të gjithë Indinë me mbi 10,000 raste të raportuara dhe 774 vdekje

Personat që kanë një rrezik më të lartë për t’u sëmurur seriozisht nëse infektohen përfshijnë:
Fëmijë më të vegjël se 5 vjeç
Të rriturit më të vjetër se 65 vjeç
Të rriturit më të vegjël dhe fëmijët nën moshën 19 vjeç, që janë në terapi të gjatë me aspirinë
Njerëzit me sistem imuniteti të kompromentuar për shkak të sëmundjeve të tilla si SIDA
Femrat shtatzëna
Njerëzit që vuajnë nga sëmundje kronike si astma, sëmundja e zemrës, diabeti mellitus ose sëmundja neuromuskulare.

Patofiziologjia

Gripi i derrit H1N1 është një sëmundje akute që infekton traktin e sipërm të frymëmarrjes dhe mund të shkaktojë pezmatim të pasazheve të sipërme të frymëmarrjes, trake dhe mundet edhe të traktit të poshtëm të frymëmarrjes. Periudha e njohur e inkubacionit për gripin e derrit H1N1 varion nga 1 në 4 ditë, me mesatare rreth 2 ditë në shumicën e individëve, por në disa individë, mund të jetë deri në 7 ditë. Periudha ngjitëse për të rriturit fillon rreth 1 ditë para se të zhvillohen simptomat dhe zgjat rreth 5 deri në 7 ditë pasi personi të zhvillojë simptoma. Periudha ngjitëse mund të jetë më e gjatë tek individët me sistem imuniteti të dobësuar dhe fëmijët (p.sh., nga 10 deri në 14 ditë).

Simptomat akute të infeksioneve të pakomplikuara vazhdojnë për tre deri në shtatë ditë, dhe sëmundja është kryesisht e kufizuar tek individë të shëndetshëm, por kequshqyerja dhe kolla mund të vazhdojnë deri në 2 javë në disa pacientë. Pacientët me sëmundje më të rëndë mund të kërkojnë shtrimin në spital, dhe kjo mund të rrisë kohën e infeksionit në rreth 9-10 ditë.

Reagimi imunitar i trupit ndaj virusit dhe përgjigja e interferonit janë shkaqet e sindromës virale, e cila përfshin ethe të lartë, cirozë dhe mialgji. Pacientët me sëmundje kronike të mushkërive, sëmundje kardiake dhe të cilët aktualisht janë shtatëzënë, kanë rrezik më të madh të komplikimeve të rënda siç janë pneumonia virale, pneumonia bakteriale e mbivendosur, bronkiti hemorragjik dhe ndoshta vdekja. Këto komplikime mund të zhvillohen potencialisht brenda 48 orëve nga fillimi i simptomave. Përsëritja e virusit ndodh kryesisht në pasazhet e traktit respirator të sipërm dhe të poshtëm nga koha e inokulimit dhe kulmon rreth 48 orë në shumicën e pacientëve. Koha e rekomanduar e izolimit të pacientit të infektuar është rreth 5 ditë.

Histopatologjia
Gripi i derrit shkakton shumicën e simptomave në traktet e sipërme dhe të poshtme të frymëmarrjes. Rastet e buta zakonisht tregojnë disa ndryshime patologjike në traktin respirator, por rastet e rënda mund të tregojnë ndryshime të qarta patologjike të pneumonisë. Gjetjet patologjike që lidhen me gripin e derrit përfshijnë shkatërrimin multifokal dhe zhveshje të epitelit qelizor dhe ndoshta hiperemi dhe edemë të spikatur në submukozë. Mund të ketë gjithashtu formim të trombit në nivelin bronkiolar. Ndonjëherë, inflamacioni akut mund të jetë i rëndë dhe i indikuar nga trakeobronkiti hemorragjik dhe bronkioliti desquamativ, i cili mund të shkaktojë nekrozë të murit bronkiolar. Sapo të shfaqet nekroza, polimorfet dhe qelizat mononukleare infiltrojnë në zonën e prekur…..

Historia
Historia dhe prezantimet klinike të gripit të derrit H1N1 kanë filluar nga simptomat e buta të gripit deri tek simptomat e rënda të frymëmarrjes (dhe ndoshta vdekja) në varësi të moshës së pacientit, bashkëpërfshirjet, statusin e vaksinimit dhe imunitetin natyror te pacientët ndaj virusit. Sipas CDC, shenjat dhe simptomat te njerëzit e infektuar me gripin e derrit H1N1 të vitit 2009 ishin të ngjashme me ato të gripit. Këto përfshijnë ethe dhe të dridhura, kollë, dhimbje të fytit, mialgji, gulçim, humbje peshe, të dridhura, teshtitje, dhimbje koke, rinorre, kollitje, marramendje, dhimbje barku, ulje të oreksit dhe lodhje. Varianti H1N1 i vitit 2009 gjithashtu tregoi një numër të shtuar të njerëzve që raportuan të vjella dhe diarre gjithashtu.

Për shkak se shumica e këtyre simptomave nuk janë ekskluzive për gripin e derrit, duhet të merret gjithashtu një histori e hollësishme për të marrë parasysh diagnozën diferenciale të gripit të derrit, nëse pacienti ka kontaktuar direkt me dikë me grip të derrit të konfirmuar ose ka qenë në një zonë që kishte dokumentuar raste të gripit të derrit. Dështimi i frymëmarrjes ishte shkaku më i zakonshëm i vdekjes në raste të rënda. Shkaqe të tjera përfshijnë ethe të lartë (duke shkaktuar probleme neurologjike), pneumoni (duke shkaktuar sepsis), dehidrim dhe hipotension të rëndë (nga të vjellat dhe diarreja), komplikime të lidhura me çekuilibrin e elektrolitik dhe dështim të veshkave. Raste më të rënda dhe fatalitete ishin më të predispozuara tek fëmijët.

Faktorë të tjerë të rrezikut për sëmundje të rëndë përfshijnë çrregullime të mushkërive siç janë sëmundja pulmonare obstruktive kronike (COPD), astma bronkiale, pneumonia, aktualisht gratë shtatzëna, mbipesha, pacientët që i nënshtrohen terapisë imunosupresive për shkak të kancerit ose sëmundjes autoimune, si dhe çështjeve themelore mjekësore si diabeti. Gratë shtatzëna fituan infeksionin gjatë tremujorit të tretë të tyre kishin rrezik më të madh për komplikime.

Vlerësimi
Infeksioni i virusit të influencës A (H1N1) mund të haset në një gamë të gjerë cilësimesh klinike dhe mund të rezultojë në gjetje patologjike të ndryshueshme. H1N1 duhet të jetë një nga diagnozat diferenciale në pacientët të cilët paraqesin simptoma të pashpjegueshme të ngjashme me gripin ose pneumoni akute, në një zonë me raste të njohura të gripit të derrit. Duhet të bëhen hetime rutinë për pacientin që paraqet këto simptoma. Këto zakonisht përfshijnë teste hematologjike, mikrobiologjike, biokimike dhe radiologjike. Për një diagnozë të konfirmuar të gripit të derrit kërkohet një mostër e frymëmarrjes (nga hunda ose gryka). Testet rutinë të bëra për të zbuluar viruset e gripit njerëzor, përfshirë edhe kutitë e shpejta të testimit, jo gjithmonë zbulojnë viruse zoonotike.

Infeksionet zunotike të virusit të gripit ndonjëherë mund të diagnostikohen në mënyrë retrospektive nga serologjia, por reaktiviteti i mundshëm ndër-kryq me viruset e gripit njerëzor mund të komplikojë këtë diagnozë. Një shqetësim tjetër është se neuraminidaza (NA) dhe hemagglutinin (HA) e disa viruseve të gripit të derrit (objektivi kryesor i antitrupave) e kanë origjinën nga viruset e gripit njerëzor, ndaj të cilëve njerëzit mund të ishin ekspozuar.
Trajtimi / Menaxhimi
Hapi fillestar dhe më i mirë në menaxhim duhet të jetë parandalimi i gripit të derrit. Konkretisht, me parandalimin e gripit të derrave, parandalimin e transmetimit të gripit të derrave nga derrat tek njerëzit dhe parandalimin e përhapjes njeri-në-njeri.

Parandalimi i gripit të derrit në derra

Metodat kryesore për të parandaluar gripin e derrit përfshijnë menaxhimin e strukturës (duke përdorur dezinfektues dhe temperaturë të rregulluar për të kontrolluar viruset në mjedis), menaxhimin e tufave (duke mos shtuar derra që ndoshta mbajnë grip, në tufat që nuk janë ekspozuar ende te virusi), dhe vaksinimi. Ndërsa shumica e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë të vërejtur me gripin e derrit është për shkak të infeksionit sekondar nga patogjenë të tjerë, strategjitë që mbështeten vetëm në vaksinim mund të jenë të pamjaftueshme.
Parandalimi i transmetimit viral nga derri tek njeriu 
Për shkak se derrat mund të infektohen nga shpendët dhe njerëzit, ata janë hostet kryesore ku ndodhin ndërrime antigjenike, që mund të shkaktojnë shtame të reja të gripit të derrit. Transmetimi i virusit të gripit nga derrat te njerëzit, zakonisht shihet te njerëzit që kanë një lidhje të ngushtë me derrat, si fermerët, mbajtësit e derrave dhe veterinerët. Këta individë inkurajohen fuqimisht të veshin maska për fytyrën kur merren me kafshët, për të parandaluar transmetimin përmes piklave të frymëmarrjes. Hapi më i rëndësishëm i parandalimit është vaksinimi i derrave. Individët me rrezik të rritur janë ata që pinë duhan dhe nuk mbajnë doreza ose maska kur merren me kafshë të infektuara, duke rritur rrezikun e mundshëm nga dora në hundë, dorë më sy ose gojë më gojë si rrugë transmetimi.

Parandalimi i transmetimit nga njeriu te njeriu

Rruga kryesore e virusit të gripit të derrit, që përhapet mes njerëzve është ekspozimi ndaj virusit kur dikush i infektuar teshtit ose kollitet, dhe virusi hyn në një nga sipërfaqet e mundshme të mukozës, ose kur një person prek diçka të infektuar me virusin dhe më pas prek hundën, gojën dhe zonat përreth. Gripi i derrit është më ngjitës në 5 ditët e para të sëmundjes tek shumica e njerëzve, megjithëse kjo mund të rritet tek fëmijët dhe të moshuarit. Rekomandimet aktuale të CDC për të parandaluar përhapjen e virusit përfshijnë larjen e shpeshtë të duarve me sapun dhe ujë ose sanitarizues me bazë alkooli dhe gjithashtu dezinfektimin e ambienteve shtëpiake, spitalore dhe publike, duke pastruar me një tretësirë të holluar zbardhuese. Kushdo që banon në një zonë ku sëmundja është e përhapur dhe dyshon për një infeksion ose paraqet simptoma të ngjashme me gripin, duhet të qëndrojë larg punës dhe transportit publik dhe menjëherë të vizitojë një mjek.
Metoda më e njohur e parandalimit kundër gripit të derrit është marrja e vaksinës kundër gripit të derrit H1N1. (Ky nuk përfaqeson qëndrimin tim personal). Në shtator 2009, FDA lejoi vaksinën e re të gripit të derrit dhe studime të ndryshme nga Instituti Kombëtar i Shëndetësisë (NIH) treguan se një dozë e vetme ishte e mjaftueshme për të krijuar antitrupa të mjaftueshëm për të mbrojtur kundër virusit brenda 10 ditësh. Vaksinimi është kundërindikuar te njerëzit që kishin një reagim të mëparshëm alergjik të ndaj vaksinimit të gripit. Ata që janë sëmurur rëndë, përfshirë ata me ose pa ethe, duhet të marrin vaksinimin kur shërohen ose janë asimptomatikë.

Trajtimi

Menaxhimi për pacientët e infektuar varet nga ashpërsia e simptomave të gripit, gripi i butë deri i moderuar mund të trajtohet në shtëpi me pushim, hidratim oral dhe trajtim simptomatik me antipiretikë si paracetamoli, antihistaminik për kongjestionin e hundës dhe rinititin dhe NSAIDS ose Paracetamol për dhimbje koke dhe trupi. Pacientët me simptoma progresive ose të rënda duhet të pranohen në spitale dhe mundësisht në njësitë e kujdesit intensiv (ICU) nëse ka shenja që sugjerojnë dështim të afërt të frymëmarrjes ose sepsis ose mosfunksionim të shumë organeve. Masat mbështetëse agresive janë hidratimi intravenoz (IV), korrigjimi i pabarazive të elektroliteve, antibiotikët për infeksione bakteriale bashkëkohore. Pacientët që zhvillojnë sindromën e shqetësimit të frymëmarrjes akute (ARDS) sekondare ndaj gripit duhet të trajtohen me ventilim mekanik joinvaziv ose invaziv. Raste të rënda të ARDS të shkaktuara nga H1N1 kanë kërkuar përdorimin e oksigjenimit të membranës ekstrakorporale (ECMO).
Ilaçet antivirale: zanamivir, oseltamivir dhe peramivir janë dokumentuar që ndihmojnë në zvogëlimin, ose ndoshta parandalimin e efekteve të gripit të derrit, nëse ilaçi merret brenda 48 orëve nga fillimi i simptomave. Efektet anësore të njohura të oseltamivirit përmbajnë probleme të lëkurës që janë herë pas here të rënda dhe sporadike, ngjarje neuropsikiatrike kalimtare. Këto efekte anësore të mundshme janë arsyeja që përdorimi i oseltamivir është paralajmëruar tek të moshuarit dhe individët që kanë një rrezik më të lartë për zhvillimin e këtyre efekteve anësore.
Një alergji ndaj vezëve është kundërindikacioni i vetëm ndaj antiviralit zanamivir. Duke filluar nga 1 tetori 2008, CDC testoi 1146 mostra me gripin sezonal A (H1N1) për rezistencë ndaj ilaçeve oseltamivir dhe zanamivir. Ai konkludoi se 99.6% e mostrave treguan rezistencë ndaj oseltamivir, ndërsa asnjë nuk tregoi rezistencë ndaj zanamivir. Nga 853 mostrat e mbledhura të virusit të influencës A (H1N1) të vitit 2009, vetëm 4% demonstruan rezistencë ndaj oseltamivir, ndërsa asnjë nga 376 mostrat e mbledhura nuk tregoi rezistencë ndaj zanamivir.
Gratë shtatzëna që kontraktojnë H1N1, kanë më shumë rrezik për komplikime për shkak të ndryshimeve hormonale të trupit, ndryshimeve fizike dhe ndryshimeve në sistemin e tyre imunitar, për të akomoduar fetusin në rritje. Për këto arsye, CDC rekomandon që të gjitha gratë shtatzëna të vaksinohen për të parandaluar virusin e gripit të derrit. Gripi i derrit në gratë shtatzëna mund të trajtohet duke përdorur ilaçe antivirale: oseltamivir dhe zanamivir (frenuesit e neuraminidazës). Është demonstruar se këto 2 ilaçe janë më efektive kur merren brenda 2 ditëve nga sëmurja.

Prognoza

Vlerësimi i të dhënave zbulon se disa pacientë të pranuar ne spitale me grip derri janë të rrezikuar nga sepsis, ARDS dhe vdekja. Parashikuesit e vdekjes përfshijnë sëmundje kronike të mushkërive, mbipeshë, sëmundje themelore neurologjike, pranim të vonuar në spital dhe bashkë-sëmundshmëri të tjera.
Gripi i derrit është shumë ngjitës dhe përhapet lehtësisht nga njerëzit, pas kontaktit me derrat. Infeksioni çon shpejt në simptoma të moderuara deri te rënda dhe vdekjet nuk janë të rralla. Cështja kryesore është parandalimi i infeksionit në radhë të parë.
Për rezultate më të mira, një ekip ndërprofesional duhet të sigurojë vlerësimin dhe kujdesin e pacientëve me gripin e derrit. Ekipi duhet të jetë i vetëdijshëm për pacientët me një rrezik të lartë për t’u sëmurur seriozisht nëse infektohen, përfshirë fëmijë, të moshuar, ata me imunitet të kompromentuar, femrat shtatzëna dhe ata që vuajnë nga sëmundje kronike të përkeqësuara.
Sot, ofruesi i kujdesit parësor, farmacisti dhe mjeku infermier duhet të rekomandojë vaksinën H1N1 për fëmijët dhe të rriturit në rrezik. Përveç kësaj, të gjitha gratë shtatzëna duhet të nxiten të vaksinohen për të parandaluar vdekshmërinë e lartë të infeksionit. Infermierja e shkollës duhet të inkurajojë mbylljen e shkollës, edhe nëse identifikohet vetëm një rast i H1N1. Prindërit duhet të inkurajohen, që fëmijët të vaksinohen dhe t’i parandalojnë ata nga bashkëveprimi me të tjerët; farmacistët janë të autorizuar të kryejnë këtë funksion në shumë shtete të SH.B.A.-së.
Në spital, infermierët duhet të sigurojnë që pacienti të jetë në një dhomë të vetme izolimi me masa paraprake ajrosjeje. Masat e duhura ndërmerren për të parandaluar kontaktin me lëngjet e trupit dhe aerosolet e lëshuara në ajër, gjatë kollitjes. Larja e duarve duhet të zbatohet patjetër dhe vetëm një numër i kufizuar i personelit të kujdesit shëndetësor duhet të lejohet të kontaktojë me personin e infektuar. Vetëm përmes komunikimit të hapur midis anëtarëve të ekipit ndërprofesional mund të ulet morbiditeti dhe vdekshmëria e gripit të derrit.
1 Hackensack Meridian Health JFK Medical Center Neuroscience Institute
2 Allama Iqbal Medical College
3 Northwll Health SIUH
editor

Related Articles

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *